Impulzivní chování a jeho léčba

Rizika impulzivity
Jedná o častý problém, týká se asi 17 % americké populace (Chamorro a spol. (2012) a je častější u mužů a v mladším věku. S impulzivitou se ovšem setkáváme ve všech věkových kategoriích.
Impulzivita se definuje jako prchlivost, vznětlivost, podléhání náhlým pocitům (Hartl a Hartlová, 2000). Jiná definice říká, že pro impulzivitu je typické jednání, které je špatně promyšlené, předčasné, nepřiměřeně riskantní nebo nevhodné s ohledem na situaci, což často vede k nežádoucím důsledkům (Evenden, 1999).

Impulzivita může souviset s řadou problémů:
* Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD).
* Návykové nemoci jako jsou zneužívání alkoholu (např. Fernie a spol., 2013), zneužívání jiných psychoaktivních látek (Howard a spol. 2010), patologické hráčství, návykové chování vůči internetu (Wu a spol., 2013) a nezdrženlivé nakupování (oniománie).
* Antisociální a hraniční porucha osobnosti.
* Afektivní poruchy.
* Poruchy příjmu potravy (Seitz a Cooper, 2013, Fields a spol., 2013).
* Násilné chování (Theobald a Farrington, 2012), sebevražedné tendence (Swahn a spol. 2012) a neúmyslné úrazy (Coghlan a Macdonald, 2010).
* Impulzivita se může uplatňovat jako premorbidní rizikový činitel anebo se objevit druhotně v důsledku zneužívání psychoaktivních látek, po úrazu hlavy nebo u neurodegenerativních chorob (např. Arain a spol., 2013).
Naprostá většina rizik impulzivity včetně násilného chování (např. Swahn a spol. 2008) se vyskytuje i při zneužívání alkoholu (např. White a spol., 2013). U impulzivních jedinců zneužívajících alkohol, se proto rizika potencují. Impulzivita navíc zhoršuje spolupráci při léčbě, komplikuje léčbu porušováním terapeutických doporučení a znesnadňuje komunikaci. Mírnění impulzivity zlepšuje výsledky prevence a léčby řady onemocnění a je důležitou součástí prevence sebevražedného jednání u dospívajících i jiných preventivních programů.

Jak mírnit impulzivitu
Patton a spol. (1995) v souvislosti testováním impulzivity uvažují o těchto kategoriích: 1. impulzivita týkající se pozornosti, 2. impulzivita týkající se motoriky a 3. nedostatečné plánování. Toto rozdělení nám připadá užitečné, protože různé intervence ovlivňují různé složky impulzivity.

Některé konkrétní postupy mírnící impulzivitu
* Při ovlivňování impulzivity je logické brát v úvahu specifické odlišnosti. Farmakoterapií se v tomto sdělení nezabýváme, protože je odlišná u různých poruch a stavů. Na okraj této problematiky dodáváme, že benzodiazepiny zde jsou naprosto nevhodné. Vyvolávají totiž rychle závislost a někdy mohou impulzivní chování dokonce podněcovat (Jones a spol., 2011).
* O tom, že impulzivitu lze ovlivňovat, svědčí práce autorů Ghahremani a spol. (2013). Jejich program pro dospívající ve věku 14 až 18 let zahrnoval 20 hodin. U intervenční skupiny došlo v porovnání s kontrolní skupinou ke snížení impulzivity, zlepšila se zejména schopnost plánovat. Zmíněný program sestával ze tří částí: 1. Zdravé tělo: Autoři požívali protahovací cvičení z jógy a zabývali se stravovacími návyky. 2. Zdravá mysl: Tato část obsahovala nácvik relaxačních technik, relaxaci na pomoci dýchání, nácvik sebeuvědomování (mindfulness) a nácvik soustředění. 3. Zdravý životní styl: Tato část se zabývala způsoby, jak zvládat emočně i sociálně obtížné situace, odolávat tlaku vrstevníků a dobře se rozhodovat.
* Ovlivňování impulzivity se děje v rámci interaktivních programů prevence škod působených psychoaktivními látkami. K tomu dochází např. při nácviku sociálních dovedností a zvládání stresu nebo při nácviku dovedností souvisejících s rozhodováním.
* I když se o impulzivitě při léčbě návykových nemocí většinou nemluví přímo, její ovlivňování je důležitou součástí většiny léčebných programů. Často např. hovoříme o „pomalém mozku“. Osvědčenou a oblíbenou technikou je „Semafor“. Tento postup zlepšuje schopnost se správně rozhodovat v zátěžových situacích (např. Nešpor, 2011), a ovlivňuje tedy jeden z podstatných rysů impulzivity.
* Při terapii osob se zvýšenou impulzivitou se osvědčily zejména behaviorální a kognitivně-behaviorální postupy, lze využívat i partnerskou a rodinnou terapii, nácvikové postupy atd. Dobrým příkladem komplexního přístupu je práce autoru Delgado-Rico a spol. (2012), Tito autoři použili k mírnění impulzivity u dospívajících s nadváhou kognitivně-behaviorální psychoterapii, strukturovanou fyzickou aktivitu a poradenství.

Závěr a souhrn
Impulzivita představuje významný faktor u řady problémů a komplikuje jejich léčení. V této práci zmiňuje některé konkrétné možnosti, jak impulzivitu mírnit, a tak zlepšovat výsledky prevence a terapie.

Literatura
Arain M, Haque M, Johal L, Mathur P, Nel W, Rais A, Sandhu R, Sharma S. Maturation of the adolescent brain. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:449-61.
Coghlan M, Macdonald S. The role of substance use and psychosocial characteristics in explaining unintentional injuries. Accid Anal Prev. 2010;42(2):476-9.
Delgado-Rico E, Río-Valle JS, Albein-Urios N et al. Effects of a multicomponent behavioral intervention on impulsivity and cognitive deficits in adolescents with excess weight. Behav Pharmacol. 2012;23(5-6):609-15. Evenden JL. Varieties of impulsivity. Psychopharmacology (Berl). 1999;146(4):348-61. Fernie G, Peeters M, Gullo MJ, Christiansen P, Cole JC, Sumnall H, Field M. Multiple behavioural impulsivity tasks predict prospective alcohol involvement in adolescents. Addiction. 2013 Jun 25. doi: 10.1111/add.12283. [Epub ahead of print]
Fields SA, Sabet M, Reynolds B. Dimensions of impulsive behavior in obese, overweight, and healthy-weight adolescents. Appetite 2013; 70:60-66.
Ghahremani DG, Oh EY, Dean AC, Mouzakis K, Wilson KD, London ED. Effects of the Youth Empowerment Seminar on Impulsive Behavior in Adolescents. J Adolesc Health. 2013;53(1):139-41.
Hartl P, Hartlová H. Psychologický slovník. Praha: Portál 2000; 776.
Howard MO, Perron BE, Vaughn MG, Bender KA, Garland E. Inhalant use, inhalant-use disorders, and antisocial behavior: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). J Stud Alcohol Drugs. 2010;71(2):201-9.
Chamorro J, Bernardi S, Potenza MN, Grant JE, Marsh R, Wang S, Blanco C. Impulsivity in the general population: a national study. J Psychiatr Res. 2012;46(8):994-1001.
Jones KA, Nielsen S, Bruno R, Frei M, Lubman DI. Benzodiazepines - Their role in aggression and why GPs should prescribe with caution. Aust Fam Physician. 2011;40(11):862-5.
Nešpor K. Návykové chování a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011; 176. Nešpor K. Sebeovládání. Praha. Portál 2013; 144.
Nešpor K, Matanelli O, Pekárková G, Gregor P. Jak rozdělit postupy, které mírní bažení (craving). Prakt. Lék. 2011, 91(12):703–706.
Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol. 1995;51(6):768-74.
Reid RC, Bramen JE, Anderson A, Cohen MS. Mindfulness, Emotional Dysregulation, Impulsivity, and Stress Proneness Among Hypersexual Patients. J Clin Psychol. 2013 Jul 12. [Epub ahead of print] Seitz J, Kahraman-Lanzerath B, Legenbauer T, Sarrar L, Herpertz S, Salbach-Andrae H, Konrad K, Herpertz- Swahn MH, Ali B, Bossarte RM, Van Dulmen M, Crosby A, Jones AC, Schinka KC. Self-harm and suicide attempts among high-risk, urban youth in the U.S.: shared and unique risk and protective factors. Int J Environ Res Public Health. 2012;9(1):178-91.
Swahn MH, Bossarte RM, Sullivent EE. Age of alcohol use initiation, suicidal behavior, and peer and dating violence victimization and perpetration among high-risk, seventh-grade adolescents. Pediatrics. 2008; 121(2):297-305.
Theobald D, Farrington DP. Child and adolescent predictors of male intimate partner violence. J Child Psychol Psychiatry. 2012;53(12):1242-9.
White HR, Fite P, Pardini D, Mun EY, Loeber R. Moderators of the dynamic link between alcohol use and aggressive behavior among adolescent males. J Abnorm Child Psychol. 2013;41(2):211-22. Wu X, Chen X, Han J, Meng H, Luo J, Nydegger L, Wu H. Prevalence and factors of addictive Internet use among adolescents in Wuhan, China: interactions of parental relationship with age and hyperactivity-impulsivity. PLoS One. 2013;8(4):e61782.

Prim. MUDr. Karel Nešpor
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor
Psychiatrická nemocnice Bohnice
mužské oddělení léčby závislostí
181 02 Praha 8

PhDr. Ladislav Csémy
vedoucí Laboratoře sociální psychiatrie
Psychiatrické centrum Praha
csemy@pcp.lf3.cuni.cz