Bažení (craving) u návykových nemocí a uvědomování (mindfulness)

Pro techniky založené na uvědomování je charakteristická plná pozornost zevním i vnitřním vjemům a prožitkům a zároveň uvolněnost, otevřenost, objektivnost a nezaujaté, odtažité pozorování. Uvědomování je užitečný přístup, jemuž se v medicíně a psychoterapii věnuje pozornost od 80. let 20. století (přehled viz Nešpor 2010). Postupy pracující s uvědomováním našly uplatnění při léčení řady problémů a jsou prospěšné i v léčbě návykových nemocí (např. Chiesa a Serretti, 2013, Zgierska a spol., 2009).

Ke způsobům, jak zlepšovat sebeuvědomování, se řadí některé relaxační a meditační techniky. Sem patří např. technika „Vnitřního ticha“, jejíž nahrávka je volně na www.drnespor.eu. Pomáhá i nácvik mediální gramotnosti, různé formy psychoterapie, zpomalit namísto rychlého automatického jednání, psaní deníku, trénink kognitivních funkcí atd. V tomto sdělení se zaměříme na to, jak uvědomování pomáhá rozpoznávat a zvládat bažení po psychoaktivní látce nebo hazardu.

Relevantní informace
Nejprve je třeba poskytnout relevantní informace. Jde o především to, aby jedinec nevnímat bažení jako projev svobodné vůle, ale jako příznak návykové nemoci. Podstatné jsou zejména následující skutečnosti: 1. Bažení bývá vyvoláno zevním nebo vnitřním spouštěčem. Jestliže se vliv spouštěčů odstraní, bažení obvykle mizí. 2. Bažení pronikavě znesnadňuje sebeovládání. 3. Bažení oslabuje kognitivní funkce, tj. mimo jiné i paměť a schopnost se správně rozhodovat. 4. Bažení bývá provázeno příznaky stresu a často i negativními emocemi, nejčastěji podrážděností, úzkostí nebo smutkem.
K mechanismům, jimiž uvědomování umožňuje zvládnout bažení, patří:
* Lepší identifikace zevních spouštěčů (např. riziková prostředí) i vnitřních spouštěčů (např. negativní emoce).
* Díky uvědomování mohou závislí bažení rozpoznat, dokud je slabé a lépe zvládnutelné. * Navíc tak lze identifikovat strategie, které bažení oslabují nejúčinněji.
* Při léčbě návykových nemocí působí pozitivně i skutečnost, že uvědomování mírní stres (Chiesa a Serretti, 2013).

Bažení a sebeuvědomování některé možnosti, jak rozpoznat bažení.
Jedná se subjektivní o příznaky a ty se mohou objevovat nejen při bažení, ale i např. pod vlivem silných emocí (Nešpor a Csémy, 1999). I tak jsou to ale příznaky cenné. V situacích každodenního života je na tyto symptomy závislý jedinec odkázán. Je totiž nepravděpodobné, že by měl k dispozici objektivnější přístrojové metody.

Subjektivní příznaky, pomocní nichž lze rozpoznat bažení
Přitažlivost rizikových prostředí, fantazií, návykových látek nebo činností. Subjektivně se jedná o stav, jakoby jedince táhl nějaký magnet do rizikového prostředí nebo rizikové společnosti. To se často děje bezmyšlenkovitě a dotyčný jedná automaticky jako stroj.
Selektivně zaměřená pozornost: S předchozím bodem souvisí pozornost selektivně zaměřená na podněty, které se váží k návykovému chováním. Např. jedinec bažící po alkoholu si více všímá lidí, kteří pijí alkohol, než těch, kdo pijí nealkoholické nápoje. Při abstinenci se díky lepšímu uvědomování tento znak oslabuje (Garland a spol., 2012). Stres: Ten se projevuje např. vzrušením, neklidem, sevřením na prsou, tlakem v břiše, třesem, bušením srdce, pocením, bolestmi hlavy atd.
Kognitivní poruchy: Sem patří zhoršená paměť, nesoustředěnost, duchem nepřítomnost, chyby v práci, špatná komunikace. Prodlužuje se také reakční čas, což je nebezpečné např. v dopravě. Objevují se také vzpomínky stavy intoxikace nebo návykového chování a zhoršuje se vnímání okolí. Časté bývají racionalizace a nerealistické vnímání skutečnosti. V našem slangu hovoříme pro názornost o „myšlenkových zmetcích“ nebo myšlenkách deformovaných bažením.
Výskyt rizikových emocí: Bažení bývá často provázeno úzkostmi, stísněností, únavou, slabostí, neklidem, vzrušením, podrážděností nebo smutkem.
Specifické projevy: U závislých na alkoholu se často při bažení objevuje žízeň. Ta bývá také často spouštěčem a napití se vody bažení většinou odstraní. Při bažení po alkoholu se popisuje také zvýšené slinění. Při subjektivním prožívaní bažení lze navíc předpokládat individuální variabilitu.

Užitečnost otázek
Při posilování motivace se osvědčilo kladení otevřených otázek, např. „Kdy jste se kvůli alkoholu nejvíce styděl?“ „Jaké problémy vám přinášela závislost?“ „V čem se vám bude žít lépe, až tento problém překonáte?“
Vhodné otázky lze používat při identifikaci bažení. Ty si může klást terapeut nebo si je závislý může klást sám, např.: „Je fantazie o výhře v souladu s dosavadní zkušeností?“ „Jak se cítím?“ „Proč se zde cítím nesvůj?“ „Je to tedy bezpečné?“ „Je to rozumné?“ Dobře formulovaná otázka vede k hledání odpovědí. Do vědomí se proto dostává mnohem více informací, než při vyslechnutí oznamovací věty. Jestliže se vhodně zeptá terapeut, je u otázky menší riziko, že vzbudí odpor. Používání otázek při terapeutickém rozhovoru navíc posiluje sebedůvěru a nezávislost. Otázky také představují dobrý způsob, jak bažení překonat. V takové situaci se lze sám sebe zeptat (volně podle McKay a Fanning, 2001):
1. Co špatného by mi přineslo návykové jednání?
2. Stálo by to za to?
3. Jaké mám lepší možnosti?

Co dělat po té, co je bažení rozpoznáno
To, že jedinec dokáže identifikovat bažení, často stačí k tomu, aby bažení rychle odeznělo. Způsobů, jak zvládat bažení, je celá řada (např. Nešpor a Csémy, 1999). Rozdělili jsme je podle toho, na kterou charakteristiku bažení působí především. Jedná se o následující skupiny (volně podle Nešpor a spol., 2011).

Klasifikace způsobů, jak zvládat bažení
* Oslabit vliv zevních spouštěčů, tj. např. vyhledávat bezpečná prostředí, kde nejsou spouštěče.
* Oslabit vliv vnitřních spouštěčů. Pomáhá např. dostatečný příjem tekutin, přiměřeně spánku a dobrá organizace času.
* Zvládání rizikových emocí a duševních stavů, např. tělesné cvičení, relaxace, svěřit se nebo psychoterapie.
* Oslabení motivačního vlivu bažení: Sem patří zejména využívání negativní motivace, tj. připomenout si minulé negativní zkušenosti s návykovým chováním.
* Léky mírnící bažení, např. naltrexon u závislých na alkoholu.
* Mírnění stresu. Sem řadíme přiměřenou tělesnou aktivitu, využívání relaxačních technik, blízkost sympatizujícího člověka, úsměv a smích, klidné břišní dýchání a jiná dechová cvičení (Shahab a spol., 2013) atd. Dobré zkušenosti máme s pohybovými aktivitami, které integrují relaxaci a tělesné cvičené do jednoho celku (např. jóga nebo čchi-kung).
* Kognitivní strategie, např. uvědomit si, že určitý pocit je známkou bažení, pozorovat myšlenky a nereagovat na ně, korigovat myšlenky „deformované bažením“, odložit rozhodnutí na dobu, až bažení zmizí, změna vztahového rámce atd.
* Zlepšování kognitivních funkcí nácvikem (např. Rupp a spol., 2012).
* Nezařazené a spíše individuálně použitelné postupy, jako jsou duchovní praktiky (modlitba, mantra, meditace, rituál atd.), psaní veršů, kreslení, péče o zvířata, kutilství a další.

Závěr
Uvědomování představuje při psychoterapii návykových nemocí zajímavý a cenný prvek. Dobré uvědomování zesiluje efekt mnoha psychoterapeutických technik a navíc je nutnou podmínkou toho, aby byly jiné techniky včas a efektivně použity.

Literatura
Garland EL, Boettiger CA, Gaylord S, Chanon VW, Howard MO. Mindfulness is Inversely Associated with Alcohol Attentional Bias Among Recovering Alcohol-Dependent Adults. Cognit Ther Res. 2012;36(5):441-450.
Chiesa A, Serretti A. Are Mindfulness-Based Interventions Effective for Substance Use Disorders? A Systematic Review of the Evidence. Subst Use Misuse. 2013, [Epub ahead of print]. Citováno podle verze zaslané autorem práce.
McKay, M., Fanning, P: Self Esteem. Oakland: New Harbinger Publications 2001; 190 Nešpor K. Uvědomování v prevenci a léčbě. Prakt. Lék. 2010, 90(3):177–179. Dostupné na www.drnespor.eu.
Nešpor K, Csémy L. Bažení (craving). Společný rys mnoha závislostí a způsoby zvládání. Sportpropag, 1999; 80 s. Dostupné na www.drnespor.eu.
Rupp CI, Kemmler G, Kurz M, Hinterhuber H, Fleischhacker WW. Cognitive remediation therapy during treatment for alcohol dependence. J Stud Alcohol Drugs. 2012; 73 (4): 625-34.
Shahab L, Sarkar BK, West R. The acute effects of yogic breathing exercises on craving and withdrawal symptoms in abstaining smokers. Psychopharmacology (Berl). 2013;225(4):875-82.
Zgierska A, Rabago D, Chawla N, Kushner K, Koehler R, Marlatt A. Mindfulness meditation for substance use disorders: a systematic review. Subst Abus. 2009; 30(4):266-94.