Práce s motivací a motivační posun při léčbě návykových nemocí

Práce s motivací
Využívání konfrontace při léčbě závislostí je problematické, většinou neefektivní (Miller a spol., 1993) a může pacienta poškodit (Moos, 2005). Zvláště nevhodné je u dominantních osob se sklonem k hněvu (Karno a Longabaugh, 2007) a u lidí vyššího věku.
Za překonané je také třeba považovat představy o tom, že závislého je třeba nechat padnout na dno. Předpokládalo se, že teprve to vytvoří dostatečnou motivaci ke změně. Dno ale v případě návykových nemocí může znamenat vážné a ireverzibilní škody. Spontánně vzniklé změny motivace k překonání návykové nemoci lze do jisté míry nahradit nebo uspíšit psychoterapií.
Kromě prevence, krátké intervence a léčení problémů působených psychoaktivními látkami a hazardem (Nešpor, 2010) našla technika motivačního rozhovoru uplatnění i v jiných oblastech. Lze zmínit např. zlepšení životního stylu u diabetiků (Reinhardt a spol., 2012, Chen a spol., 2012), změnu stravovacích návyků vysokoškoláků (Richards a spol., 2006), psychoterapii řady duševních problémů včetně poruch příjmu potravy (Geller a spol., 2011), rehabilitaci osob po úrazu hlavy (Hsieh, 2012) a dokonce i zlepšování péče o chrup (Godard a spol., 2011).

Posilování motivace – základní postupy (volně podle Millera, 1992)
* Projevovat respekt, naslouchat a komunikovat porozumění (tzv. reflexivní naslouchání). * Požívají se otázky, které se týkají problémů s návykovou látkou (zdravotních, duševních, finančních, pracovních, rodinných atd.), případně i ty, zjišťují dobré perspektivy, plány a životní cíle.
* Pokroky v léčbě nebo pacientovy schopnosti a nadání je vhodné ocenit.
* Součástí práce s motivací je to, aby si pacient uvědomil rozpor mezi tím, jak jedná a jak by chtěl jednat. Toho se dá opět dosáhnout otázkami, případně lze určité skutečnosti nekonfrontačně připomenout.
* Konfliktům je lépe se vyhýbat. Obrany lze ignorovat nebo s nimi pracovat vhodněji. Odpor ke změně se dokonce často využívá. Terapeut může odpor reflektovat, nadsadit, může poukázat na rozporuplnost motivací, může je přijmout nebo změnit vztahový rámec. Např. jestliže někdo tvrdí, že má stresující práci, kvůli které pije, lze poukázat na to, že při takovém zaměstnání jsou pro něj abstinence a rozumný životní styl zvláště důležité. * Odpor je také možné obejít za pomoci nepřímého vyjádření, metafory a příběhu. Lze např. hovořit o člověku v podobné situaci, který jednal dobře a efektivně.
* Důležitou součásti posilování motivace je cvičení zvažování (anglicky „decisional balance exercise“). Při něm zvažuje pacient výhody a nevýhody stávajícího stavu a výhody a případné změny (např. Apodaca a Longabaugh, 2009).
* Podporuje se soběstačnost a přesvědčení, že jedinec se může aktivně podílet na pozitivní změně. Do léčby se včleňují konkrétní kroky, jak dosahovat pozitivních životních cílů.
* Motivační dotazníky mají někdy jen zdánlivě diagnostický význam. Jejich prospěšnost spočívá v tom, že pacientovi připomenou problémy, které mu návyková choroba působila, i výhody toho, když ji překoná. * Podstatným motivačním činitelem bývá vliv rodiny a okolí včetně zaměstnavatele. Toho lze někdy využívat.

Posun motivací k návykovému chování
Posunem motivace zde rozumíme přijetí pacientových motivací a jejich využití k dosažení a udržení pozitivní změny. Motivace vedoucí k návykovému chování lze přeměnit v motivace vedoucí ke střízlivosti. Motivace tedy v souladu s výše uvedenými zásadami nezpochybňujeme, ale jen odchýlíme. Následující přehled si nečiní nárok na úplnost. Jedná se ale o časté a typické situace.

Motivační okruh dočasného úniku
Návykové chování se používalo k unikání před nepříznivými zevními okolnostmi (např. rodinné konflikty) nebo nepříjemnými duševními stavy (např. vyčerpání nebo úzkost). Zmíněné problémy se v bludném kruhu zvyšovaly a úměrně tomu i utrpení.
Motivačním posunem je to, co jsme pateticky nazvali hrdinský motivační okruh. Ten znamená uvědomění si a přijetí nepříjemných skutečností. Sem patří také přiznání si závislosti. Některé okolnosti lze změnit, jiné skutečnosti je třeba přijmout a alespoň nezhoršovat.

Motivační okruh požitek
Návykové chování sloužilo navození příjemných stavů. Jenže postupem času se místo potěšení objevovaly potíže, kocoviny a odvykací stavy. Jedinec chtěl být šťastný, ale po určité době dosáhl pravého opaku. Motivačním posunem je moudré užívání života. Jedinec si vybírá takové zdroje potěšení, které nepřinášejí neúměrné utrpení, ale někdy dokonce prospívají. Příkladem je procházka v přírodě a další formy tělesné aktivity, přiměřeně se nasnídat, stabilní a střízlivé vztahy nebo uklidňující hudba.

Motivační okruh přizpůsobení ve špatné společnosti
Vztahy v hospodských a drogových partách bývají povrchní. Kromě toho, jestliže se člověk začne chovat závislostně, jeho ještě se ovládající pijící známi jím pohrdají. Co je horší, je skutečnost, že vazba na špatnou společnost nutně oslabuje důležitější vztahy v rodině nebo s kvalitními přáteli.
Motivačním posunem je ohleduplný okruh. Při něm bere člověk ohledy na zejména ty lidi ze svého okolí, na kterých opravdu záleží a kteří jsou opravdu důležití.
Poznámka: V případě rozpadlé sítě vztahů doporučujeme síť vztahů dočasně nahradit léčbou v terapeutické komunitě, skupině nebo svépomocné organizaci.

Motivační okruh vzrušení
Alkohol, drogy nebo hazard sloužily k navození vzrušení a hledání nových zážitků. Časem se ale život závislého jedince stal naopak velmi stereotypním (např. sehnat, aplikovat, sehnat, aplikovat atd.).
Motivačním posunem je moudré užívání života s důrazem na nové a zajímavé. Zvláště lze doporučit různé formy tělesné aktivity proto, že při nich je mozek stimulován silnými podněty z pohybového systému i odjinud.

Motivační okruh beznaděje
Závislí jedinci mají řadu problémů. Mnozí propadají beznaději a přesvědčení, že nemá smysl se o cokoliv pokoušet. Jejich pesimismus je bezbřehý a týká se prakticky všeho.
Motivačním posunem je prozíravě pesimistický okruh. Při něm člověk zúží své pesimistické a cynické vnímání na alkohol, drogy a hazard. Jsou to právě tato rizika, která ho přivedla do svízelných situací. Takový jedinec si např. při nechtěném setkání s reklamou alkoholu nebo hazardu řekne: „Mně nic nenamluvíte. Vím své a trpěl jsem dost!“

Motivační okruh sebelítosti
Anonymní alkoholici zde mluví o „JUCH“ čili „já ubohý chudáček“. Motivačním posunem je zdravé sobectví, kam patří např. dobrá péče o zdraví a dostatek spánku a aktivní odpočinek. Možná se k nám druzí nechovají tak, jak bychom zasluhovali. V tom případě bychom si to měli inteligentně a rozumně vynahrazovat.

Motivační okruh magického myšlení
Zneužívání drogy nebo alkoholu je, možná vlivem médií, vnímáno jako prostředek duchovního růstu. To je relativně časté u mladších lidí závislých na drogách. Zde se tyto motivace často prolínají s psychotickými příznaky, typicky po kombinaci pervitin plus marihuana. Je evidentní, že taková povrchní duchovnost většinou slouží jako pouhá racionalizace.
Někdy se setkáváme s posunem směrem ke spirituálnímu (duchovnímu) motivačnímu okruhu. Může se jednat o vstup do nějaké církve. To mnohdy usnadní socializaci a působí normotvorně. Jindy začne abstinující závislý soustavně praktikovat jógu, meditaci apod. To vítáme (Nešpor a Csémy, 2006), i když je jasné, že pro některé jedince je taková motivace vhodná více a pro jiné méně.

Praktická aplikace
Nejčastější pracujeme formou skupinové nebo hromadné terapie. Ptáme se např.: * Pro koho byla hlavní motivací snaha se vyhnout utrpení? * Jak a v čem se to neosvědčilo? * Jaké existují lepší možnosti? Vhodná otázka pro ty, kdy používali návykové chování, může znít např.: „Kolik procent vašich problémů způsobila závislost a kolik by existovalo i bez ní?“ Poznámka. Abychom téma oživili, k zdravým motivačním okruhům někdy přiřazujeme jednoduchá cvičení.

Závěr
Konfrontace bývá při léčbě návykových nemocí neefektivní a riziková. Podstatně vhodnější je pracovat s motivací. Do tohoto rámce zapadá i tzv. „posun motivace,“ který zde popisujeme.

Literatura
Apodaca TR, Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction. 2009;104(5):705-15.
Geller J, Brown KE, Srikameswaran S.The efficacy of a brief motivational intervention for individuals with eating disorders: a randomized control trial. Int J Eat Disord. 2011;44(6):497-505.
Godard A, Dufour T, Jeanne S. Application of self-regulation theory and motivational interview for improving oral hygiene: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2011;38(12):1099-105 Hsieh MY, Ponsford J, Wong D, Schönberger M, Taffe J, McKay A. Motivational interviewing and cognitive behaviour therapy for anxiety following traumatic brain injury: A pilot randomised controlled trial. Neuropsychol Rehabil. 2012;22(4):585-608.
Chen SM, Creedy D, Lin HS, Wollin J. Effects of motivational interviewing intervention on self-management, psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2012;49(6):637-44.
Karno MP, Longabaugh R. Does matching matter? Examining matches and mismatches between patient attributes and therapy techniques in alcoholism treatment. Addiction. 2007;102(4):587-96.
Miller, W. R; Benefield, R. G., Tonigan, J. S.: Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. Consult. Clin. Psychol., 6, 1993, č. 3, s. 455–461.
Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C., Rychtarik, R. G.: Motivational enhancement therapy manual. U. S. Department of Health and Human Services, ADAMHA, NIAAA, Washington, 1992, s. 121.
Moos RH. Iatrogenic effects of psychosocial interventions for substance use disorders: prevalence, predictors, prevention. Addiction. 2005;100(5):595-604.
Nešpor K. Syndromy závislosti. In Raboch A. a spol. Psychiatrie:Doporučené postupy psychiatrické péče III. Česká psychiatrická společnost v nakladatelství Tribun EU, Brno 2010; 54-103. Též dostupné na www.drnespor.eu.
Nešpor K, Csémy L. Spiritualita v medicíně a u návykových nemocí. Čas. Lék. čes, 2006;145:743-745. Reinhardt JA, van der Ploeg HP, Grzegrzulka R, Timperley JG. lmplementing lifestyle change through phone-based motivational interviewing in rural-based women with previous gestational diabetes mellitus. Health Promot J Austr. 2012;23(1):5-9.
Richards A, Kattelmann KK, Ren C. Motivating 18- to 24-year-olds to increase their fruit and vegetable consumption. J Am Diet Assoc. 2006;106(9):1405-11.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
www.drnespor.eu, www.youtube.com/drnespor
Psychiatrická léčebna v Praze Bohnicích
oddělení pro léčbu závislostí – muži