Náhlé příhody související se závislostí na tabáku

Souhrn

U závislosti na tabáku dochází k častým náhlým příhodám a dramatickým stavům. V této práci zmiňujeme úrazy a popáleniny v důsledku kouření, náhlá zhoršení zdravotního stavu, interakce s jinými látkami, odvykací stavy po tabáku včetně emočních obtíží. Popisujeme možnosti prevence těchto komplikací a nabízíme zde také svépomocný materiál pro pacienty.

Klíčová slova: závislost na tabáku – náhlé příhody – odvykací stav – krátká intervence – léčba

Tobacco Related Emergencies
Summary

Most health problems after tobacco smoking occur after some latency, but tobacco related emergencies are also common. We mention injuries and burns, sudden health crises, interaction with various drugs, and emotional problems during withdrawal. Some possibilities how to intervene are reviewed, and self-help instructions for patients are included.

Key Words: Tobacco Dependence – Emergency – Withdrawal – Brief Intervention – Treatment

Úvod

Skutečnost, že kouření tabáku vyvolává chronické nemoci, je všeobecně známa. Ovšem i náhlé příhody související se závislostí na tabáku jsou časté a mohou mít dramatický průběh, jak o tom svědčí následující přehled.

Popáleniny

Souvislost mezi kouřením a požáry je nepochybná. Barillo a Goode (1996) uvádějí, že nejčastějším zdrojem požárů v jejich souboru byly kuřácký materiál. U kuřáků byl popsán poměrně specifický obraz hlubokých popálenin v obličeji při používání zapalovače a nošení dlouhých vlasů (Koljonen, 2008). Pacienti, kteří pokračují v kouření při domácí terapii kyslíkem, ohrožují sebe i široké okolí. Ze sedmi pacientů, kteří přežili takto způsobený požár, přestal podle Edelmana a spol. (2008) kouřit pouze jediný. Z doslechu víme o kuriózní popálenině u české zdravotní sestry, která si za pomoci spreje vydezinfikovala záchodovou mísu a posadila se na ni. Pak zapálila cigaretu a zápalku odhodila pod sebe. Leistikow a spol. (2000) uvádějí, že poranění v důsledku ohně působí celosvětově kolem 1 % nákladů spojených nemocností. Prevence kuřáctví je podle nich z tohoto hlediska tím nejdůležitějším.

Úrazy

Kouření tabáku zvyšuje riziko zlomeniny krčku stehenní kosti u žen po menopauze (Jenkins a Denison, 2008) a zvyšuje riziko osteoporózy (Wong a spol., 2007). Hutchens a spol. (2008) zjistili vyšší riziko dopravní nehody u mladých řidičů kuřáků.

Na druhé straně se zjistila u dospívajících negativní korelace mezi nekuřáctvím, dalšími prvky zdravého životního stylu a úrazy, násilím a šikanováním (Turagabeci a spol., 2008).

Prevence: Kuřáka, u kterého se zjistí osteoporóza nebo dojde ke zlomenině v osteoporotickém terénu, je třeba věcně a neobviňujícím způsobem upozornit na tuto souvislost, o níž patrně dosud nevěděl. Je také správné už za hospitalizace nabídnout krátkou intervenci a případně i důkladnější léčbu pro závislost na tabáku. To se týká i popálenin a úrazů souvisejících s kouřením.

Akutní zhoršení zdravotního stavu v důsledku kouření

To nastává u lidí s astmatem, po srdečním infarktu, s dalšími respiračními a cévními nemocemi atd. Např. kouření bylo prediktorem smrti na infarkt myokardu u hasičů během akce (Geibe a spol., 2008). Kouření vede k spasmu věnčitých tepen, což zvyšuje riziko srdečních příhod (Ashikaga a spol., 2007, Kumar a spol., 2000, Yasue a spol. 1997).

U tromboangiitis obliterans (Bergerova nemoc) je to, že pacient přestane kouřit, jedinou obecně přijímanou strategií, jak zastavit progresi nemoci (Paraskevas a spol., 2007). Alternativou k nekouření bývá amputace končetiny.

Prevence: Provést krátkou intervenci, nabídnout farmakologickou podporu, případně intenzivnější léčba zahrnující psychoterapii, nácvik relaxace a další postupy. Pomáhá i prostá informace, že většině lidé se podaří přestat kouřit až po opakovaných pokusech. Užitečnou může být také krátká intervence poskytovaná přímo na jednotce intenzivní péče (Klinkhammer a spol., 2005).

Interakce mezi tabákem, léky a jinými látkami

Tyto interakce se týkají i léků, které jsou podávány v závažných indikacích. Nenikotinové složky tabákového kouře vedou k rychlejšímu odbourávání řady léků včetně antipsychotik, takže např. u olanzapinu (Zyprexa) je třeba u kuřáků zvýšit dávku o polovinu. Kouření také snižuje účinek beta-blokátorů, heparinu nebo opiátů. U žen nad 35 let, které kouří více než 15 cigaret denně, je kontraindikováno užívání hormonální antikoncepce s ohledem na vážná kardiovaskulární rizika. Kouření také snižuje účinek kortikosteroidů aplikovaných inhalačně pro astma (Kroon, 2007).

Interakce s alkoholem se netýkají pouze zvýšeného rizika nádorových onemocnění (toto riziko je vyšší než by odpovídalo prostému součtu rizik pro tyto škodliviny jednotlivě). Intoxikace alkoholem u kuřáka zvyšuje riziko požáru a jsou známy případy osob, které takto uhořely na lůžku. Kouření tabáku u dospívajících je také spojeno s vyšším rizikem zneužívání jiných psychoaktivních látek (Nešpor a Csémy, 2002).

Van der Velden a spol. (2007) uvádějí, že kouření po zátěžové životní události zvyšuje riziko vzniku posttraumatické stresové poruchy, a doporučují proto v těchto situacích věnovat zvýšenou pozornost právě kuřákům.

Možná intervence: O riziku interakcí by měl lékař vědět, a přizpůsobit dávkování. Souběžná léčba závislosti na alkoholu a jiných drogách a závislosti na tabáku je možná a může být výhodná. Řada pijáckých rituálů zahrnuje i kouření tabáku. Navíc kouření tabáku zpomaluje zotavování mozku při abstinenci u závislých na alkoholu (Durazzo a spol., 2007).

Pasivní kouření

Astmatický záchvat a respirační problémy nastanou spíše u dětí vystavených tabákovému kouři. Jedná se o častý problém, který může mít dramatický průběh (Chilmonczyk a spol., 1993). Pasivní kouření zhoršuje prognózu pacientů s onemocněním věnčitých tepen (Panagiotakos a spol., 2007). Syndrom náhlé smrti u novorozenců také patrně souvisí s kouřením, i když je možné, že se spíše jedná spíše o vliv kouření matky během těhotenství (Mitchell a Milerad).

Intervence by v tomto případě měla být cílena především na okolí pacienta, měly by se poskytnout relevantní informace a krátká intervence, případně nabídnout i důkladnější léčba.

Odvykací stav

Odvykací stav po tabáku definuje MKN-10 následovně. Musí být splněna všeobecná kritéria pro odvykací stav a být přítomny alespoň dva z následujících znaků: (1) silná touha (craving) po tabáku (nebo jiných výrobcích obsahujících nikotin), (2) malátnost nebo slabost, (3) úzkost, (4) dysforická nálada, (5) podrážděnost nebo neklid, (6) nespavost, (7) zvýšená chuť k jídlu, (8) silný kašel, (9) vředy v ústní dutině, (10) poruchy soustředění.

Tento odvykací stav má určitá rizika. Je zejména spojen s horší výkonností, což může negativně ovlivnit náročnější činnosti např. v dopravě (Giannakoulas a spol., 2003). Je ale třeba podotknout, že duševní stav a výkonnost zhoršuje i kouření tabáku samotné (Jacobsen a spol., 2005), craving (bažení) po tabáku nebo tělesné obtíže, které kouření tabáku vyvolává. Kouření tabáku je také častější u lidí s různými duševními nemocemi návykovými poruchami, u nichž odvykací stav může probíhat s většími obtížemi nebo komplikacemi.

Prevence Pacient by měl případné vedlejší účinky hlásit lékaři. Lékař by měl počítat s tím, že odvykací stav po nikotinu (ať farmakologicky léčený nebo neléčený) je spojen s alterací psychického stavu. Lze nabídnout řadu možností.

* Lidem, kteří přestávají kouřit doporučit vyšší míru tělesné aktivity. To je důležité nejen s ohledem na jejich hmotnost, ale také jako bezpečný prostředek, jak mírnit emoční obtíže (Bock a spol., 1999). Navíc tělesná aktivita mírní bažení po tabáku (Taylor a Katomeri, 2007).

* Dalším nefarmakologickým způsobem, jak mírnit úzkost u kuřáků s odvykacími obtížemi jsou relaxační a meditační techniky (např. Davis a spol., 2007). Jejich výhodnou je navíc to, že se s jejich pomocí dá navodit spánek (poruchy spánku bývají při odvykacím stavu po tabáku časté).

* S ohledem na zhoršenou výkonnost při odvykacím stavu se doporučuje přestat kouřit na začátku víkendu nebo v době, kdy se člověk nevěnuje rizikovým činnostem. Pacienty je také vhodné varovat a odvykací stav léčit.

* Obtíže při odvykacím stavu mírní nikotinové náhražky a nověji vareniklin. Vareniklin a bupropion jsou účinnější než nikotinové náhražky u obou pohlaví a u žen ještě více než u mužů (Schnoll a spol., 2007). Nezdá se ale, že by nikotinové náhražky nebo vareniklin dokázaly odvykací obtíže zcela odstranit.

* Jestliže se emoční rozlady objevily v souvislosti s nasazením vareniklinu, lze uvažovat o nižším počátečním dávkování preparátu. Další možností by bylo nasadit vareniklin až po až po té, co pacient přestane kouřit nebo sníží počet vykouřených cigaret.

* Pomáhá i podpůrná psychoterapie (pacienta vyslechnout, vyjádřit pochopení, ubezpečit ho, že se jedná o přechodný stav).

* Léčebné výsledky zlepšuje využívání kognitivně behaviorální terapie. To platí i pro pacienty se souběžně probíhající depresivní poruchou (Kisely a Campbell, 2008).

* Lékař by měl pacienta, který přestává kouřit, na výskyt obtíží upozornit a plánovat kontroly, což může navíc zvýšit motivaci pacienta k abstinenci.

Depresivní symptomatologie a závislost na tabáku

Vztah mezi závislostí na tabáku a depresivními příznaky je obousměrný a komplikovaný. Lidé s různými duševními poruchami, včetně návykových nemocí a depresí, častěji kouří než běžná populace. Depresivní symptomatologie se může navíc objevovat při odvykacím stavu po nikotinu (Killen a spol., 2003).

Odvykací stav při léčbě vareniklinem, navzdory vyšší efektivitě vareniklinu, není patrně spojen se silnější depresivní symptomatologií, než odvykací stav při léčbě nikotinovými náhražkami (Stapleton a spol., 2008). Při podávání vareniklinu pacientům, kteří ještě nepřestali kouřit, byly velmi vzácně hlášeny depresivní příznaky a suidicidální myšlenky (nikoliv pokusy). To lze vysvětlovat odvykacím stavem po nikotinu, protože vareniklin snižuje účinek nikotinu (West a spol., 2008) a uplatňuje se jako parciální agonista, ale i jako parciální antagonista nikotinu (Chantix, 2007). Už samotné zjištění, že člověk trpí závažným, např. nádorovým nebo srdečním, onemocněním často vyvolává depresivní symptomatologii. Pocity bezmoci a beznaděje se mohou ještě prohloubit, jestliže pacient ví, že mu kouření škodí, ale nedaří se mu přestat kouřit. Proto je z hlediska prevence depresí a jejich komplikací prospěšná i léčba závislosti na tabáku, přesto, že je někdy spojena s dočasnou emoční nepohodou. Povzbudivé zjištění přináší studie z roku 2008. U pacientů s primárně vzniklou depresivní poruchou došlo po třech měsících psychoterapie pro závislost na tabáku a abstinenci ke zlepšení duševního stavu (Blalock a spol., 2008).

Prevence

* V případě souběžně probíhající depresivní poruchy lze uvažovat o léčbě bupropionem, a tak využít jeho antidepresivní a zároveň anticravingové působení.

* Kouření se podstatně častěji vyskytuje u lidí, kteří trpí jinými duševními problémy (např. depresí, schizofrenií, panickou poruchou, závislostí na alkoholu nebo jiné látce, psychotickým onemocněním atd.). V těchto případech je třeba náležitě léčit jak závislost na tabáku, tak i souběžně probíhající jinou duševní poruchu a to obvykle ve spolupráci s psychiatrem nebo psychologem). To se týká i závislosti na alkoholu, jiných drogách i patologického hráčství, kde je výskyt závislosti na tabáku vyšší než v běžné populaci. S podáváním vareniklinu u lidí s duševními poruchami nejsou zatím dostatečné zkušenosti, a proto je namístě opatrnost (Kisely a Campbell, 2008).

* Lidem, u nichž lze předpokládat alteraci psychického stavu ve větší míře (např. lidé se souběžné probíhající depresivní poruchou, trpící chronickou bolestí, sociálně izolovaní, impulzivní, se sebevražedným pokusem v anamnéze) je vhodné plánovat častější kontroly a navíc doporučit některou linku telefonické pomoci s nepřetržitým provozem. Na tuto linku je vhodné poskytnout pacientovi kontakt.

* Jinak platí doporučení zmíněná u léčby odvykacího stavu. Zejména mírné deprese lze mírnit tělesnou aktivitou, relaxačními technikami a kognitivně-behaviorální terapií.

Krátká intervence pro závislost na tabáku a léčba

Jednoduchý návod, jak přestat kouřit, uvádíme v příloze a je volně ke stažení z www.drnespor.eu. Na stejné adrese jsou k dispozici i nahrávky relaxačních technik. Při krátké intervenci se používají podobné postupy jako při léčbě jiných návykových nemocí (přehled např. Nešpor, 2007).

Některé postupy používané při léčbě a krátké intervenci u závislosti na tabáku

* Poradenství.

* Práce s motivací (nejčastěji pomocí otázek, které se týkají problémů působených tabákem.

* Farmakologická podpora: vareniklin (Cahill a spol., 2007), bupropion nebo nortriptylin a nikotinové náhražky.

* Psychoterapie (kognitivně-behaviorální, podpůrná, skupinová).

* Relaxační techniky k mírnění stresu, duševních problémů a k úpravě spánku.

* Změna životního stylu (více pohybu, zvýšit příjem nealkoholických tekutin, dostatek spánku, aktivní odpočinek).

Závěr

Závislost na tabáku je spojena s výskytem chronických onemocnění i náhlých příhod a komplikací. Těmto nemocem lze předcházet nebo je mírnit. To zahrnuje mimo jiné náležitou léčbu pro závislost na tabáku. Závislost na tabáku je nemocí, která ohrožuje život, a překonání závislosti podstatně snižuje riziko předčasné smrti (např. Kenfield a spol., 2008).

Literatura
Ashikaga T, Nishizaki M, Fujii H, Niki S, Maeda S, Yamawake N, Kishi Y, Isobe M. Am J Cardiol. 2007;100(6):962-4.
Barillo DJ, Goode R. Fire fatality study: demographics of fire victims. Burns. 1996;22(2):85-8.
Bock BC, Marcus BH, King TK, Borrelli B, Roberts MR. Exercise effects on withdrawal and mood among women attempting smoking cessation. Addict Behav. 1999;24(3):399-410.
Blalock JA, Robinson JD, Wetter DW, Schreindorfer LS, Cinciripini PM. Nicotine withdrawal in smokers with current depressive disorders undergoing intensive smoking cessation treatment. Psychol Addict Behav. 2008;22(1):122-8.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD006103.
Chantix (varenicline), pharmacology-general, mechanism of action. Pfizer 2007; 2 (interní dokument výrobce).
Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, Neveux LM, Palomaki GE, Knight GJ, Pulkkinen AJ, Haddow JE. Association between exposure to environmental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. N Engl J Med. 1993;328(23):1665-9.
Davis JM, Fleming MF, Bonus KA, Baker TB. A pilot study on mindfulness based stress reduction for smokers. BMC Complement Altern Med. 2007;7:2.
Durazzo TC, Rothlind JC, Gazdzinski S, Banys P, Meyerhoff DJ. Chronic smoking is associated with differential neurocognitive recovery in abstinent alcoholic patients: a preliminary investigation. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1114-27.
Edelman DA, Maleyko-Jacobs S, White MT, Lucas CE, Ledgerwood AM. Smoking and home oxygen therapy--a preventable public health hazard. J Burn Care Res. 2008;29(1):119-22.
Giannakoulas G, Katramados A, Melas N, Diamantopoulos I, Chimonas E. Acute effects of nicotine withdrawal syndrome in pilots during flight. Aviat Space Environ Med. 2003;74(3):247-51.
Geibe JR, Holder J, Peeples L, Kinney AM, Burress JW, Kales SN. Predictors of on-duty coronary events in male firefighters in the United States. Am J Cardiol. 2008;101(5):585-9.
Hutchens L, Senserrick TM, Jamieson PE, Romer D, Winston FK. Teen driver crash risk and associations with smoking and drowsy driving. Accid Anal Prev. 2008;40(3):869-76.
Jacobsen LK, Krystal JH, Mencl WE, Westerveld M, Frost SJ, Pugh KR. Effects of smoking and smoking abstinence on cognition in adolescent tobacco smokers. Biol Psychiatry. 2005;57(1):56-66.
Jenkins MR, Denison AV. Smoking status as a predictor of hip fracture risk in postmenopausal women of northwest Texas. Prev Chronic Dis. 2008;5(1):A09.
Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. JAMA. 2008;299(17):2037-47.
Killen JD, Fortmann SP, Schatzberg A, Hayward C, Varady A. Onset of major depression during treatment for nicotine dependence. Addict Behav. 2003;28(3):461-70.
Kisely S, Campbell LA. Use of smoking cessation therapies in individuals with psychiatric illness : an update for prescribers. CNS Drugs. 2008;22(4):263-73.
Klinkhammer MD, Patten CA, Sadosty AT, Stevens SR, Ebbert JO. Motivation for stopping tobacco use among emergency department patients. Acad Emerg Med. 2005;12(6):568-71.
Koljonen V. Long hair, smoking, and deep facial burns. J Burn Care Res. 2008;29(2):395-7.
Kroon LA. Drug interactions with smoking. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(18):1917-21.
Kumar A, Chandna H, Santhanam V, Denes P. Clin Cardiol. 2000;23(2):127-30.
Leistikow BN, Martin DC, Milano CE. Fire injuries, disasters, and costs from cigarettes and cigarette lights: a global overview. Prev Med. 2000;31(2 Pt 1):91-9.
Mitchell EA, Milerad J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev Environ Health.
2006;21(2):81-103. Nešpor K. Návykové chování a závislost. Třetí aktualizované vydání. Praha: Portál 2007; 176.
Nešpor K, Csémy L. „Průchozí“ drogy. Co by měli vědět rodiče a další dospělí, kteří se starají o děti a dospívající. Praha: Státní zdravotní ústav 2002; 28.
Panagiotakos DB, Pitsavos C, Stefanadis C. Chronic exposure to second hand smoke and 30-day prognosis of patients hospitalised with acute coronary syndromes: the Greek study of acute coronary syndromes. Heart. 2007;93(3):309-12.
Paraskevas KI, Liapis CD, Briana DD, Mikhailidis DP. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease): searching for a therapeutic strategy. Angiology. 2007;58(1):75-84.
Schnoll RA, Patterson F, Lerman C. Treating tobacco dependence in women. J Womens Health (Larchmt). 2007;16(8):1211-8.
Stapleton JA, Watson L, Spirling LI, Smith R, Milbrandt A, Ratcliffe M, Sutherland G. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness. Addiction. 2008;103(1):146-54.
Taylor A, Katomeri M. Walking reduces cue-elicited cigarette cravings and withdrawal symptoms, and delays ad libitum smoking. Nicotine Tob Res. 2007;9(11):1183-90.
Turagabeci AR, Nakamura K, Takano T. Healthy lifestyle behaviour decreasing risks of being bullied, violence and injury. PLoS ONE. 2008 Feb 20;3(2):e1585.
Van der Velden PG, Grievink L, Olff M, Gersons BP, Kleber RJ; Dutch Ministry of Health, Welfare, and Sport. Smoking as a risk factor for mental health disturbances after a disaster: a prospective comparative study. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):87-92.
West R, Baker CL, Cappelleri JC, Bushmakin AG. Effect of varenicline and bupropion SR on craving, nicotine withdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit attempt. Psychopharmacology (Berl). 2008;197(3):371-7.
Wong PK, Christie JJ, Wark JD. The effects of smoking on bone health. Clin Sci (Lond). 2007 Sep;113(5):233-41.
Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern Med. 1997;36(11):760-5.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
http://www.drnespor.eu
Psychiatrická léčebna
Ústavní 91, 181 02 Praha 8
Czech Republic

Souvisejici video je na http://www.youtube.com/watch?v=xttB3fQnwRM.

Práce vznikla v ramci Evropského akcniho planu a alkoholu a lze ji šířit bez omezeni.
Prim. MUDr. Karel Nespor, CSc.
http://www.drnespor.eu, http://www.youtube.com/drnespor